氏名:

ふりがな:

所属施設

部署名:

会員番号

住所　〒　　　　　　　　 　　都道

府県

同時入会

　　希望する　￥3,000

入会しない

E-Mail:

Tel:日中の連絡先

Fax:

参加登録カテゴリー

☑を入れて下さい

□ 会員 事前参加費

　　　　　　　　　５，０００円

□ 非会員 事前参加費

６，０００円

□ 学生 ※フルタイムの学生のみです。 学生証のコピーをご郵送下さい。　　1,000円

□ お弁当 　　　1,000円

合計金額

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円

※下記の口座までお振込下さい。手数料は自己負担となります。　お振込時、お名前とお電話番号を、ご記名またはご入力願います。

銀行名　：ゆうちょ銀行 　　口座　：00100-3-186158　　口座名義　：日本タッチケア協会

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　*口座名を確認して送金して下さい。

※郵便局備え付け（青色用紙）の用紙をご利用ください。
※払込手数料は払込人様ご負担です。
※会員氏名、会員番号記入　（不明の場合は空欄）
※通帳からの送金にてお振込みの場合、通信欄記入（有料）に必ず会員番号を入力して下さい。
（お名前だけでは、同姓同名の方も在会され、確認が出来かねます）
■会員様の確認が出来ない場合は、ご連絡させて頂くこともございます。

■同時入会希望の方は、年会費3,000円を加算して、会員参加費と合わせて払い込みをお願いします。（8,000円）

申込期間 ： 2012年3月10日(土) ～ 5月30日（木） （※支払期日）

・入金後のキャンセルはお受けできません。予めご了承下さい。

・入金が確認できましたら、事前登録完了の連絡をE-mail またはFAX でお知らせいたします。

・事前登録完了の方には、会期２週間前までに申込書に記載のご住所へ、当日のご案内をお送りいたします。お弁当をお申込みの方には、併せてお弁当券をお送りさせていただきます。当日忘れずにお持ち下さい。